Met behulp van onderstaande korte vragenlijst krijgt u een advies of contact met een duikerarts op dit moment zinvol is. Deze vragenlijst is geen vervanger van een duikmedische keuring of een volledig duikmedisch advies, maar helpt u om een inschatting te maken.
De ingevulde gegevens van dit formulier worden niet opgeslagen

01:  Gaat u duiken in de hoedanigheid van duikinstructeur?
02:  Vul je deze zelftest in voor het maken van een introductieduik?
03:  Ben u ooit duikmedisch gekeurd door een duikerarts?

Sinds mijn vorige duikmedische keuring door een duikerarts:

04:  Heb ik problemen gehad met mijn longen (inclusief een klaplong) of ademhaling, of ben met COVID-19 besmet geweest.
05:  Heb ik problemen gehad aan mijn hart, bloed of bloedvaten.
06:  Heb ik suikerziekte of fors overgewicht (obesitas: een BMI boven de 30) gekregen.
07:  Heb ik problemen met mijn ogen, oren, neus (-verstopping) of bijholtes (sinussen).
08:  Ben ik geopereerd.
09:  Ben ik medicijnen gaan gebruiken. (de anticonceptiepil niet meegerekend)
10:  Heb ik bewustzijnsverlies, migraine, black-outs, (koorts)stuipen, hersenschudding of een beroerte (TIA of CVA) gehad.
11:  Heb ik last of recent last gehad van psychische problemen, zoals angst- en stemmingsstoornissen, ADHD/ADD of psychoses.
12:  Heb ik drugs gebruikt en/of geregeld veel alcohol gedronken (meer dan 10 glazen per dag).
13:  Heb ik rugproblemen (rugpijn of een hernia) gehad.
14:  Ben ik gediagnosticeerd met, of behandeld voor, kanker.
15:  Is mijn conditie sterk achteruit gegaan. Ik ben niet (meer) in staat om 2 km hard te lopen in 15 minuten of 200 meter te zwemmen zonder onderbreking.
16:  Ben ik 45 jaar of ouder geworden.
De ingevulde gegevens van dit formulier worden niet opgeslagen.